Preview

Офтальмохирургия

Расширенный поиск
№ 2 (2019)
Скачать выпуск PDF ()
https://doi.org/10.25276/0235-4160-2019-2

ПАТОЛОГИЯ РОГОВИЦЫ

7-12 116
Аннотация

Цель. Исследовать динамику слезопродукции (СП) и морфометрических параметров роговицы после факоэмульсификации возрастной катаракты (ВК) в различные сроки после операции.

Материал и методы. Обследовано 123 пациента (123 глаза) в возрасте от 62 до 83 лет после факоэмульсификации ВК. Все больные были разделены на 2 группы по уровню СП: 1 группа – 61 пациент с нормальной и незначительно сниженной СП, 2 группа – 62 пациента с умеренным и сильным угнетением СП. Кроме стандартных методов исследования всем пациентам анализировали тест Ширмера-1, время разрыва слезной пленки (ВРСП), ОКТ-сканирование роговицы, плотность эндотелиальных клеток (ПЭК) (исходно, на следующий день после операции, затем на 10, 20 и 30 сутки).

Результаты. Показатели ВРСП, толщина эпителия роговицы (ТЭР), толщины стромы роговицы (ТСР) и ПЭК в глазах пациентов второй группы оказались ниже, чем в глазах с нормальной СП.

Заключение. Проведенный анализ показал, что у больных с умеренным и выраженным снижением СП послеоперационные изменения ТЭР происходят в 4, а ТСР – в 1,5 раза чаще, чем в глазах с нормальной СП. На завершающем этапе лечения восстановление ТЭР в глазах пациентов второй группы исследования наблюдалось в 2,6 раза меньше, чем в глазах пациентов первой группы, что может свидетельствовать о возможном наличии нейротрофических нарушений в роговице у больных со сниженной СП.

ХИРУРГИЯ ГЛАУКОМЫ

13-17 74
Аннотация

Цель. Изучить содержание трансформирующих фактора роста – бета 1,2,3 (TGF-β1, TGF-β2, TGF-β3) во внутриглазной жидкости пациентов с развитой стадией первичной открытоугольной глаукомы.

Материал и методы. Были обследованы 50 пациентов с верифицированным, на основании офтальмологического обследования, диагнозом развитой стадии первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), которые составили основную группу. Контрольную группу составили 30 пациентов с диагнозом неосложненной катаракты. Концентрацию изоформ трансформирующего фактора роста – бета определяли с использованием набора Bio-Plex Pro™ TGF-β 3-plex Assay методом проточной флюорометрии на двухлучевом лазерном анализаторе Bio-Plex 200, Bio-Rad, США. Во внутриглазной жидкости одномоментно определялись 3 изоформы (TGF-β1, TGF-β2, TGF-β3).

Результаты. В результате проведенного исследования было установлено достоверное нарастание концентраций во внутриглазной жидкости пациентов с развитой стадией первичной открытоугольной глаукомы в сравнении с данными исследований внутриглазной жидкости лиц с неосложненной катарактой – TGF-β1 (более чем 3 раза), TGF-β2 (в 1,4 раза) и TGF-β3 (более чем 6 раз). Были выявлены прямые достоверные коррелятивные взаимосвязи между TGF-β1 и TGF-β2 (r=0,41, p<0,03), между TGF-β1 и TGF-β3 (r=0,83, p<0,004 ) и между TGF-β2 и TGF-β3 (r=0,35, p<0,04).

Заключение. Установленное сопряженное нарастание концентраций изучаемых представителей суперсемейства трансформирующих факторов роста-бета, обладающих противовоспалительной активностью, способностью стимулировать процессы пролиферации, клеточного роста, синтез белков внеклеточного матрикса и др., свидетельствует об их значимости в механизмах развития ПОУГ.

ВИТРЕОРЕТИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

18-23 84
Аннотация

Хирургическое удаление эпиретинальной мембраны (ЭРМ) остается эффективным методом устранения тракционного воздействия на сетчатку. Но не всегда удается достичь высоких функциональных результатов в послеоперационном периоде. Поэтому вопрос определения срока хирургического лечения с идентификаций морфологических элементов ЭРМ и подтверждением прогрессирования пролиферативного процесса на начальных этапах ее формирования остается актуальным.

Цель. Обосновать и оценить эффективность тактики раннего хирургического лечения иЭРМ у пациентов с высокой остротой зрения.

Материал и методы. Проводили морфофункциональную оценку раннего хирургического лечения идиопатических ЭРМ у 30 пациентов (30 глаз), заключающуюся в динамическом наблюдении за максимально корригируемой остротой зрения (МКОЗ), данных оптической когерентной томографии. С помощью иммуногистохимического исследования образцов эпиретинальных мембран выявляли и визуализировали следующие антигены: глиальнокислый фибриллярный протеин (GFAP), TGF-β1, α-SM актин, клеточный ретинальдегид связывающий протеин (CRALBP), фибронектин, CD68, CD45, а также коллаген II, IV, VI типов.

Результаты. Выявлена статистически значимая разница между предоперационной остротой зрения и остротой зрения на разных сроках наблюдения после операции (р<0,05). С помощью иммуногистохимического исследования преимущественно определили экспрессию GFAP, CRALBP и виментина.

Выводы. Проведенный анализ клинико-функциональных результатов хирургического лечения иЭРМ у пациентов с высокой максимально корригированной остротой зрения подтвердил эффективность раннего хирургического лечения данной патологии.

24-29 46
Аннотация

Цель. Оценить результаты сравнительного контрастирования внутренней пограничной мембраны (ВПМ) эндовитрельным красителем ≪Membrane blue dual≫ и суспензией ≪Витреоконтраст≫ у пациентов со сквозными идиопатическими макулярными разрывами с применением методики цифровой колориметрии.

Материал и методы. 15 пациентам с идиопатическим макулярным разрывом диаметром более 400 мкм проводили трехпортовую 25 Гейдж витрэктомию, пилинг ВПМ по методике ≪инвертированного лоскута≫ с последующей воздушной тампонадой. При этом производили контрастирование ВПМ, условно разделив область макулы на 2 равные части, одну часть суспензией ≪Витреоконтраст≫, вторую – красителем Membrane Blue Dual. После видеорегистрации вмешательства производили сравнительную оценку контрастирующей способности агентов методом компьютерной колориметрии.

Результаты. При сравнительном колориметрическом анализе средняя Евклидова дистанция CIELAB для агента MembraneBlue® Dual между окрашенной ВПМ и соответствующим участком сетчатки без ВПМ составила 15,97±7,4, для суспензии ≪Витреоконтраст≫ – 22,87±6,67. Средняя Евклидова дистанция CIELAB для суспензии ≪Витреоконтраст≫ была статистически значимо выше на основании t-критерия Стьюдента, чем соответствующий показатель для красителя MembraneBlue® Dual при p=0,012. Выявленное более высокое значение Евлидовой дистанции для ВПМ, контрастированной суспензией ≪Витреоконтраст≫, позволяет утверждать, что при использовании данного агента восприятие интенсивности окрашивания ВПМ глазом хирурга будет объективно выше, чем при использовании раствора MembraneBlue® Dual.

Заключение. Суспензия ≪Витреоконтраст≫ обеспечивает более ярко воспринимаемое глазом хирурга, чем раствор MembraneBlue® Dual, интенсивное контрастирование ВПМ, эффективно и мгновенно оседая как на самой мембране, так и на возможных ЭРМ на ее поверхности. Она не теряет адгезии на протяжении всего хирургического вмешательства. Таким образом, суспензия ≪Витреоконтраст≫ может быть рекомендована в качестве альтернативы существующим агентам для контрастирования ВПМ.

ЛАЗЕРНАЯ ХИРУРГИЯ

30-37 61
Аннотация

Цель. Оценить состояние заднего отрезка глаза, а именно состояние премакулярной сумки и плотности капиллярной сети сетчатки в раннем послеоперационном периоде у пациентов с миопией и миопическим астигматизмом, перенесших эксимерлазерную коррекцию, выполненную по технологиям ЛАСИК и ФемтоЛАСИК с разной степенью вакуумного воздействия при формировании роговичного лоскута.

Материал и методы. Всего обследовано 45 чел. в возрасте от 18 лет до 40 лет, которым была выполнена эксимерлазерная коррекция зрения (ЭЛКЗ) по технологиям ЛАСИК и ФемтоЛАСИК. Из дополнительных методов обследования всем пациентам проводилась оптическая когерентная томография на приборе Nidek RS-3000 Advance AngioScan (NIDEK, Япония) с целью определить размер премакулярной сумки до оперативного вмешательства, через 1 час и через 1 сутки после ЭЛКЗ, а также оценить плотность капиллярной сети сетчатки до оперативного вмешательства и через 1 сутки.

Результаты. У пациентов после выполнения ЭЛКЗ отмечается изменение размеров премакулярной сумки как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения. Плотность капиллярной сети остается неизменной.

Заключение. При оперативном вмешательстве на переднем отрезке глаза, а именно при вакуумном воздействии на этапе формирования роговичного лоскута при проведении ЭЛКЗ, происходят обратимые безопасные изменения заднего отрезка глаза.

38-43 36
Аннотация

Цель. Провести сравнительную оценку визуальных и рефракционных результатов операции ФемтоЛАЗИК, выполненной по стандартному алгоритму абляции с использованием эксимерлазерных установок WaveLight EX 500 и Микроскан Визум, у пациентов с миопией слабой и средней степеней.

Материал и методы. Исследование проведено на 62-х глазах 62-х пациентов с миопией слабой и средней степеней, подвергшихся операции ФемтоЛАЗИК с использованием эксимерлазерных установок WaveLight EX 500 (США) и Микроскан Визум 500 Гц (Россия). Всем пациентам проводили офтальмологическое исследование до операции, a также на 1-е сутки и через 1 мес. после ФемтоЛАЗИК. Результаты представлены в виде Me (Q25; Q75).

Результаты. После операции произошло повышение НКОЗ в группе ≪WaveLight EX 500≫ с 0,05 (0,04; 0,10) до 1,00 (1,00; 1,00) (p<0,000), в группе ≪Микроскан Визум 500≫ с 0,06 (0,04; 0,10) до 1,00 (1,00; 1,20) (p<0,000). Сфероэквивалент рефракции уменьшился в группе ≪WaveLight EX 500≫ с -3,875 (-4,50; -3,00) до 0,00 (0,00; 0,00) (p<0,000), в группе ≪Микроскан Визум 500≫ с -3,375 (-4,25; -2,75) до 0,00 (0,00; 0,00) (p<0,000). Индекс эффективности в группе ≪WaveLight EX 500≫ составил 1,00 (1,00; 1,00), в группе ≪Микроскан Визум 500≫ – 1,00 (1,00; 1,00) (p>0,05). Индекс безопасности в группе ≪WaveLight EX 500≫ составил 1,00 (1,00; 1,00), в группе ≪Микроскан Визум≫ – 1,00 (1,00; 1,00) (p>0,05). По визуальным и рефракционным результатам статистически значимой разницы между двумя группами не выявлено (p>0,05). Выявлена большая глубина абляции в группе ≪Микроскан Визум≫ (стандартный и ≪тканесохраняющий≫ алгоритм) по сравнению с группой ≪WaveLight EX 500≫.

Выводы. 1. Операция ФемтоЛАЗИК, выполненная по стандартному алгоритму абляции с использованием эксимерлазерных установок WaveLight EX 500 и Микроскан Визум, является эффективным и безопасным методом коррекции миопии слабой и средней степеней, без статистически значимой разницы между исследуемыми установками (р>0,05). 2. Необходимо совершенствование стандартного алгоритма абляции на отечественной эксимерлазерной установке Микроскан Визум для уменьшения глубины абляции.

ДЕТСКАЯ ОФТАЛЬМОЛОГИЯ

44-49 111
Аннотация

Аномалия Петерса (АП) – это редкая врожденная аномалия роговицы и переднего отрезка глаза (ПОГ). Редкость данной патологии и трудности, связанные с обследованием новорожденных, порождают ситуацию, когда клинические подходы к ведению этой аномалии остаются неясными для большинства детских офтальмологов.

Цель. Изучить клинические проявления и оценить результаты хирургического лечения у детей с АП.

Материал и методы. Под наблюдением за период с 1996 по 2016 гг. на обследование и лечение находился 51 ребенок с разными формами АП в возрасте от 3 мес. до 10 лет: 1 группа – мезодермальная – 20 чел. (37%), 2 – группа эктодермальная 31 ребенок (63%). Хирургическое лечение – сквозная кератопластика (СКП) была проведена у 43 пациентов (69 глаз) в возрасте от 8 до 36 мес. У остальных детей (8 чел.) операция была противопоказана из-за тяжелой соматической и глазной патологии. Клинико-функциональное и офтальмологическое обследование у всех проводилось в условиях медикаментозного сна. СКП проводили по традиционной методике, в качестве донорского материала использовали свежую кадаверную роговицу с давностью забора от момента смерти до операции не более 48 часов. Биологический результат операции оценивали моментным методом (или метод Каплана-Майера), с помощью которого вычисляли так называемую выживаемость трансплантата. Функциональный результат у детей до 3-х лет оценивали ориентировочно: по слежению ребенка за игрушками с определенного расстояния и методом предпочительного взора, у детей старшего возраста – по таблице Сивцева-Головина. Послеоперационное наблюдение продолжалось от 3 мес. до 15 лет. Удаленные во время операции роговичные диски подвергались гистологическому исследованию.

Результаты. В течение первого года после СКП прозрачность пересаженной роговицы сохранилась в 1 группе на 29 глазах (90%), во 2- группе – у 21 пациента 26 глаз (67%). Через 2 года после операции прозрачная донорская роговица у детей в 1 группе сохранилась у 17 пациентов (20 глаз, 62%); во – второй у 15 пациентов (18 глаз, 54%). Через 5 лет после операции у пациентов 1 группы прозрачность пересаженной донорской ткани сохранили 17 глаз (53%), во второй – лишь 12 из 31 выполненной операции (39%). Через 10 лет прозрачными остались 53 и 31% роговиц соответственно. Через 15 лет после операции прозрачность сохранили в 1 группе 15 глаз (46%), во 2 – 9 (22%). Острота зрения (0,3 и выше) наблюдалась у 8 из 13 детей (61%), оперированных до года, у детей старшего возраста лишь в 27% случаев, даже при прозрачном приживлении трансплантата.

Заключение. Пересадка роговицы при АП у детей раннего возраста – это единственный шанс избавить ребенка от слепоты и инвалидности по зрению.

50-58 49
Аннотация

Цель. Оценить результаты использования разных режимов альтернирующего предъявления стимулов в ортоптическом лечении косоглазия у детей.

Материал и методы. Под наблюдением находился 41 пациент с содружественным сходящимся (30 детей) и расходящимся (11 детей) косоглазием в возрасте от 7 до 16 лет. Для дополнительных исследований бинокулярных функций использовали модифицированный тест Баголини и созданный нами стереотест для условий анаглифного разделения полей зрения. При первом исследовании результаты всех использованных нами стереотестов (Fly-тест, Lang-тест и созданное нами стереоизображение) были отрицательными. Кроме статичного предъявления тестовых изображений использовали три разных режима альтернирующего предъявления стимулов: 1) с последовательным монокулярным предъявлением зрительных стимулов, соответствующих правому и левому глазу; 2) с наличием пустого интервала между монокулярными фазами; 3) с наличием бинокулярной фазы между монокулярными фазами. Длительность монокулярных и бинокулярной фаз, а также пустого интервала регулировалась исследователем. В зависимости от результатов исследования подбирали индивидуально оптимальный режим альтернирующего предъявления стимулов для ортоптического лечения.

Результаты. При длительности монокулярных фаз 50 мс в сочетании с длительностью пустого интервала 50 мс большинство (32 из 41) детей с косоглазием были способны к стереовосприятию. В результате ортоптических упражнений количество пациентов, способных к бифовеальному слиянию, увеличилось с 24,4 до 48,8%. Стереозрение по Fly-тесту появилось у 39% детей, а в некоторых случаях и по Lang-тесту. У всех детей с амблиопией средней степени острота зрения повысилась в среднем с 0,23±0,01 до 0,52±0,05 (р<0,001), у детей с амблиопией слабой степени острота зрения повысилась в среднем с 0,66±0,02 до 0,93±0,01 (р<0,001). У трети детей наблюдали уменьшение угла косоглазия или полное устранение послеоперационной микродевиации.

Выводы. Предложенный способ исследования бинокулярных функций у пациентов с косоглазием позволяет оценить способность к бифовеальному слиянию и стереовосприятию не только при статичном предъявлении зрительных стимулов, но и при использовании различных режимов их альтернирующего предъявления. Наиболее благоприятным для устранения функционального торможения является режим альтернирующего предъявления стимулов с наличием пустого интервала, составляющего не менее 50 мс между монокулярными фазами, составляющими также не менее 50 мс. Данный режим при сочетании длительностей монокулярных фаз и пустого интервала в диапазоне от 30 до 60 мс создает наиболее благоприятные условия для возникновения стереоэффекта у большинства пациентов. Использование оптимального индивидуально подобранного режима альтернирующего предъявления стимулов позволяет существенно улучшить состояние бинокулярных функций, повысить остроту зрения, а в некоторых случаях уменьшить угол косоглазия или устранить послеоперационную микродевиацию.

ДРУГИЕ РАЗДЕЛЫ ОФТАЛЬМОЛОГИИ

59-64 53
Аннотация

Цель. Провести оценку функциональной адаптации зрительной системы в условиях экспериментальных режимов искусственной гравитации, создаваемой на центрифуге короткого радиуса.

Материал и методы. В исследовании принимали участие 9 практически здоровых добровольцев (9 глаз) в возрасте 31,2±6 лет. Каждый испытуемый прошёл 3 вращения на центрифуге короткого радиуса (ЦКР). Действующим фактором в испытаниях являлись перегрузки направления ≪голова-таз≫. Вращения проводились в трех режимах, в дальнейшем условно обозначенных: ≪Режим 1≫, ≪Режим 2≫, ≪Режим 3≫ (максимальная величина перегрузок на уровне стоп до 2,0; 2,4 и 2,9 G соответственно). До и после каждого вращения испытуемым выполняли рефрактометрию, определяли диаметр зрачка, внутриглазное давление (ВГД) и гидродинамические показатели глаза, оценивали гемодинамику в сосудах глаза, орбиты и внутренней сонной артерии (ВСА).

Результаты. ВГД после вращения в режимах 1 и 2 не изменилось, в режиме 3 – снизилось по данным тонометрии на 1,0 мм рт.ст. (p=0,024), по данным тонографии на 2,8 мм рт.ст. (p=0,007), что коррелировало со снижением скорости продукции внутриглазной жидкости на 0,67 мм3 (p=0,046). После вращения в режиме 1 скорость кровотока в ВСА и глазной артерии (ГА) не изменилась, в режиме 2 конечная диастолическая скорость кровотока в ВСА снизилась на 2,6 см/с (р=0,011), в ГА – не изменилась, в режиме 3 скорость кровотока в ВСА не изменилась, в ГА – повысилась на 9,5 см/с (p=0,015).

Заключение. Изменения гемо- и офтальмогидродинамики у здоровых испытуемых укладываются в пределы нормальных значений, что свидетельствует о том, что зрительная система обладает широкими возможностями функциональной адаптации к условиям экспериментальных режимов искусственной гравитации.

СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ

65-69 55
Аннотация

Цель. Оценить клинико-функциональные результаты первой имплантации заднекамерной ≪универсальной≫ модели факичной интраокулярной линзы (ФИОЛ) с двойной оптической частью пациенту с миопией высокой степени (МВС).

Материал и методы. Пациенту 34-х лет с миопией высокой степени было проведено комплексное предоперационное и послеоперационное обследование, которое включало визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, периметрию, тонометрию, эндотелиальную микроскопию, ультразвуковую биомикроскопию (УБМ). Из-за невозможности проведения лазерной рефракционной операции данному пациенту был предложен метод имплантации заднекамерной ФИОЛ, в качестве модели была выбрана ≪универсальная≫ самоцентрирующиеся ФИОЛ с двумя оптическими элементами. Новая модель ФИОЛ была имплантирована в оба глаза с промежутком в 1 неделю.

Результаты. Операции имплантации ФИОЛ в оба глаза были проведены без осложнений. Влияния имплантации новой модели ФИОЛ на ВГД отмечено не было. Проведенная ультразвуковая биомикроскопия переднего отрезка глаза показала, что гаптические элементы ФИОЛ располагаются в цилиарной борозде, контакт между ФИОЛ и естественным хрусталиком отсутствует.

Заключение. На примере описанного клинического случая показано, что имплантация новой модели ≪универсальной≫ ФИОЛ с двумя оптическими элементами пациенту с миопией высокой степени является безопасной и эффективной процедурой, позволяющей получить высокий клинико-функциональный результат.

70-75 52
Аннотация

В статье представлен клинический случай грибкового эндофтальмита, возбудителем которого явился Paecilomyces lilacinum. Пациентка М., 1947 года рождения, была прооперирована по поводу осложненной катаракты правого глаза. Через две недели обратилась с жалобами на снижение зрения. Была проведена местная противовоспалительная терапия экссудативной реакции в передней камере, достигнуто улучшение. Через две недели пациентка вновь обратилась с жалобами на ухудшение зрения. Проведена системная и местная противовоспалительная и антибактериальная терапия экссудативного увеита с курсом флуконазола в течение 15 дней. Расширенные клинические и лабораторные исследования не выявили у пациентки каких-либо хронических воспалительных и иммунных заболеваний. В связи с дальнейшим прогрессированием процесса была выполнена витрэктомия с удалением ИОЛ и промыванием витреальной полости раствором ванкомицина. Достигнутая стабилизация была непродолжительной. Проявились признаки, указывавшие на грибковую этиологию воспалительного процесса. Учитывая предшествующую длительную антибактериальную терапию, была предположена дрожжевая контаминация. Несмотря на активное лечение, происходило дальнейшее ухудшение состояния глаза. По результатам посева роста патогенной и условнопатогенной микрофлоры не выявлено. Конфокальная микроскопия выявила в толще стромы роговицы нитчатую структуру мицелия, что указывало на заражение плесневыми, а не дрожжевыми грибами. Лечение было продолжено со сменой фунгицидных средств, обладающих большим спектром действия, и тампонадой силиконовым маслом. Полученная культура была направлена на идентификацию вида и определение чувствительности к фунгицидам в медицинский научно-практический центр по борьбе с туберкулезом (г. Москва). Культуральные исследования определили патогенную микрофлору – Paecilomyces lilacinum, чувствительную к кетоконазолу. В связи с распространением инфекции на периорбитальные ткани с последующей вероятностью системного поражения было принято решение об экстренной энуклеации глазного яблока. Данный пример свидетельствует о необходимости повышенной настороженности в отношении грибкового поражения в случаях атипичного течения внутриглазного воспалительного процесса. Необходим поиск методов раннего выявления вида возбудителя, а также разработка эффективных алгоритмов лечения ГЭ.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

76-80 49
Аннотация

По мере развития витреоретинальной хирургии все большую актуальность приобретают вопросы лечения ламеллярных макулярных разрывов (ЛМР), что требует всестороннего изучения разнообразных аспектов этой формы патологии. В обзоре рассмотрены вопросы диагностики и дифференциальной диагностики, патогенеза, классификации, естественного течения и хирургического лечения ЛМР. Приведены сведения о двух типах эпиретинальных мембран, выявляемых при ЛМР, особенностях их визуализации по данным оптической когерентной томографии и гистологического строения, связи с клинической картиной и естественным течением ЛМР.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 0235-4160 (Print)
ISSN 2312-4970 (Online)