Preview

Офтальмохирургия

Расширенный поиск
№ 2 (2016)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.25276/0235-4160-2016-2

ХИРУРГИЯ КАТАРАКТЫ И ИМПЛАНТАЦИЯ ИОЛ

10-15 207
Аннотация

Псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) является подтвержденным триггером развития глаукомы. Системный характер синдрома, а также многофакторный характер глаукомы заставляют предполагать определенные изменения аутоиммунного профиля организма при этой патологии и возможную их взаимосвязь с развитием нарушений гидродинамики глаза.

Цель. Изучить особенности аутоиммунного профиля сыворотки крови у пациентов с катарактой на фоне ПЭС при наличии и отсутствии глаукомного процесса.

Материал и методы. Обследовано 45 пациентов женского пола в возрасте от 70 до 84 лет с катарактой и 3 степенью ПЭС, которые были разделены на 3 группы (А, В, С) в зависимости от выраженности общей сосудистой патологии и наличия или отсутствия глаукомы. Для определения уровня сывороточных аутоантител использован метод твердофазного иммуноферментного анализа.

Результаты. У обследуемых пациентов обнаружено превышение среднестатистической нормы уровня аутоантител к цитоплазме нейтрофилов (ANCA), к β1-адренорецепторам и наиболее выраженное – к мембранному антигену тромбоцитов (TrM-03) при наличии соматической сердечно-сосудистой патологии и глаукомного процесса.

Выводы. Обнаруженные изменения аутоиммунного профиля у пациентов с ПЭС указывают на значимую роль эндотелиальной дисфункции в развитии у них глаукомного процесса.

16-21 188
Аннотация

Цель. Определение прогностических критериев развития клинически значимого синдрома атоничной радужки (флоппи-ирис-синдрома – ФИС) на фоне приема α1-адреноблокаторов.

Материал и методы. С использованием оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза (пОКТ) обследовано 60 пациентов (60 глаз) с катарактой и доброкачественной гиперплазией предстательной железы, принимавших тамсулозин или силодозин, и 33 мужчины с катарактой, не имевших показаний к применению α1-адреноблокаторов (33 глаза). Всем пациентам проведена факоэмульсификация возрастной катаракты. Возможные прогностические параметры в развитии клинически значимого (средней и тяжелой степени) ФИС оценивали с помощью ROC-анализа.

Результаты. Клинически значимый ФИС развился у 14 пациентов, принимавших α1- адреноблокаторы. По данным пОКТ эти пациенты отличались большей выраженностью сужения зрачка и истончения радужки в области дилататора с височной стороны. Наиболее информативными прогностическими показателями клинически значимого ФИС были диаметр зрачка в условиях мидриаза и длительность приема препаратов. При пороговых значениях, соответствующих специфичности 95% (≤4,5 мм и >45 мес.), указанные параметры обеспечивали прогноз клинически значимого ФИС с чувствительностью 85,4 и 71,4% соответственно. Для ориентировочного прогноза предложено несложное прогностическое правило. Развития клинически значимого ФИС можно ожидать у пациентов при выполнении хотя бы одного из следующих двух условий: 1) диаметр зрачка в условиях мидриаза ≤4,6 мм; 2) длительность приема α1-адреноблокаторов >3,5 лет.

Заключение. Предложенные критерии прогноза и прогностическое правило обеспечивают наиболее полное и своевременное выявление пациентов с клинически значимым ФИС, способствуя надлежащей его профилактике.

ГЛАУКОМА

22-27 186
Аннотация

Цель. Исследование акустической плотности (АПС) и толщины склеры у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой с учетом рефракции и стадии глаукомного процесса.

Материал и методы. Обследовано 273 глаза 138 пациентов с 1-3 стадией ПОУГ. Средний возраст 66±4 года (61-70 лет); ВГД составило 21±4 мм рт.ст. на гипотензивном режиме. ПЗО глаз составила 23,56±2,31. В группу сравнения включено 90 глаз 45 пациентов в возрасте 65±6,5 года без диагностированной глаукомы. ВГД составило 20±3 мм рт.ст. Всем пациентам была произведена УБМ. Сканирование толщины склеры производили в области лимба и в 4-х мм от склеральной шпоры, в сегментах 3, 6, 9, 12 ч. Определение АПС производили в дБ путем уменьшения мощности ультразвука до исчезновения на экране эхосигналов от склеральной капсулы глаза.

Результаты. Склеральная оболочка глаза была неоднородна по своей толщине в различных зонах измерения. Наибольшая толщина склеры обнаружена в лимбальной зоне на 9 ч. в группе сравнения, составив 0,63±0,02 мм; наименьшая толщина обнаружена у пациентов с миопией в сегменте 12 ч., составив 0,51±0,04 мм. Истончение склеры в экваториальной зоне достоверно  (р<0,001) было более выражено в глаукомных глазах, составив 0,23±0,01 мм – у пациентов с эмметропией, 0,21±0,01 мм – с миопией, 0,25±0,01 мм – с гиперметропией. Достоверные (р<0,001) изменения АПС во всех исследуемых сегментах определялись у пациентов с 1-й и 3-й стадией глаукомы и составили 56±0,74 и 62±0,58 дБ у пациентов с эмметропией; 56±0,67 и 60±0,71 дБ – с миопией; 60±0,43 и 63±0,57 дБ – с гиперметропией соответственно.

Заключение. Постепенное истончение склеры и увеличение АПС отражает вовлечение склеральной оболочки в патологический глаукомный процесс, что может указывать на изменение ее биомеханических свойств.

28-34 169
Аннотация

Цель. Провести сравнительный анализ клинико-функциональных результатов непроникающей глубокой склерэктомии и каналопластики у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой за 12 мес. наблюдения.

Материал и методы. В исследование включены 93 пациента (151 глаз) с некомпенсированной первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) (67 женщин и 26 мужчин), средний возраст 66,5±10,8 года, которые были разбиты на две группы. В основной группе 51 пациенту (84 глаза) было запланировано проведение каналопластики, в контрольной группе 42 пациентам (67 глаз) – непроникающей глубокой склерэктомии. Каждая группа была дополнительно разбита на 2 подгруппы согласно стадиям ПОУГ (А – начальная и развитая, Б – далеко зашедшая). Период наблюдения составил 12 мес.

Результаты. При выполнении каналопластики круговая имплантация микрокатетера в просвет шлеммова канала была реализована в 63 (75%) случаях. В раннем послеоперационном периоде наиболее частыми осложнениями в первой группе была микрогифема и гифема в 49 случаях (77,7%), транзиторное повышение ВГД – в 16 случаях (25,4%). Во второй группе наиболее часто встречались отслойка сосудистой оболочки в 14 случаях (20,9%) и транзиторное повышение ВГД в 8 случаях (11,9%). В позднем послеоперационном периоде наиболее частым осложнением во всех группах было повышение ВГД: в 1 группе – в 27 случаях (42,8%), во 2 группе – в 17 случаях (25,4%). К 12 мес. среднее ВГД в первой группе составило 21,9±4,2 мм рт.ст., во второй группе – 20,6±2,85 мм рт.ст. соответственно. К концу периода наблюдения количество гипотензивных препаратов в первой группе уменьшилось в среднем с 1,8±0,8 до 1,3±0,8 (p<0,05), во второй группе – с 1,9±0,65 до 0,7±0,65 (p<0,05) соотве тственно.

Заключение. Каналопластика и непроникающая глубокая склерэктомия являются современными и эффективными хирургическими способами лечения глаукомы. У пациентов с начальной и развитой стадиями глаукомы гипотензивный эффект каналопластики и непроникающей глубокой склерэктомии сопоставим.

35-40 159
Аннотация

Цель. Изучить динамику внутриглазного давления (ВГД) и клиническую эффективность комбинированной непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) с одномоментной диодной лазерной трабекулопластикой в режиме микропульс ab externo у больных с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ).

Материал и методы. В первой группе (94 пациента, 94 глаза) с ПОУГ (среднее ВГД – 27,1±2,2 мм рт.ст., КЛО – 0,14±0,02 мм3/22 рт.ст./мин.) проведена комбинированная операция НГСЭ с одномоментной лазерной трабекулопластикой ab externo. Во второй группе (80 больных, 80 глаз) с ПОУГ (среднее ВГД – 26,9±2,0 мм рт.ст., КЛО – 0,15±0,02 мм3/22 рт.ст./мин.) проведена операция НГСЭ. Всем пациентам проводилась визометрия, тонометрия по Маклакову, тонография по Нестерову.

Результаты. В первой группе ВГД на седьмой день после операции снизилось с 27,1±2,2 до 17,0±0,8 мм рт.ст. Через 12 и 24 мес. ВГД составило 19,1±1,2 и 19,8±2,6 мм рт.ст. соответственно. Коэффициент легкости оттока (КЛО) через 1 мес. после операции повысился с 0,14±0,02 до 0,34±0,03 мм3/мм рт.ст./мин, через два года после операции КЛО составил 0,26±0,04. Во второй группе ВГД на седьмой день после операции снизилось с 26,9±2,0 до 17,1±0,5 мм рт.ст. Через 12 и 24 мес. ВГД составило 20,6±1,5 и 21,5±1,2 мм рт.ст. КЛО у больных второй группы через 1 мес. после операции повысился с 0,15±0,02 до 0,25±0,04, через два года после операции КЛО составил 0,19±0,03 мм3/мм рт.ст./мин.

Выводы. Комбинированная операция НГСЭ и лазерная трабекулоплaстика ab externo является малоинвазивным и безопасным хирургическим вмешательством при ПОУГ. Операция обладает выраженным гипотензивным эффектом, а также улучшает гидродинамику глаза. Отдаленные результаты исследования показали более выраженный гипотензивный эффект операции по сравнению с НГСЭ.

ВРОЖДЕННЫЕ И НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛАЗ

42-46 201
Аннотация

Цель. Ретроспективный анализ результатов медико-генетического консультирования пациентов с наследственной патологией сетчатки.

Материал и методы. Исследование основано на анализе результатов медико-генетического консультирования и молекулярно-генетических исследований образцов ДНК 82 пациентов: центральная абиотрофия сетчатки Штаргардта (n=37), абиотрофия сетчатки Франческетти (n=34), макулярная вителлиформная ювенильная дегенерация Беста (n=11). Для определения точной формы офтальмопатологии всем пациентам необходимо было пройти комплексное офтальмологическое клинико-функциональное обследование. Врачом-генетиком проводился генеалогический анализ родословных. Поиск мутаций при каждой клинической форме заболевания осуществлялся после верификации клинико-генетического варианта. Проводилось изучение кодирующих экзонов и фланкирующих интронных областей с помощью методов анализа полиморфизма длин амплифицированных фрагментов, рестрикционных фрагментов и прямого секвенирования.

Результаты. У пациентов с клиническим диагнозом центральной абиотрофии сетчатки Штаргардта искомые патогенные мутации были выявлены у пробандов в 46% случаев и у обоих направленных на анализ членов семей. В гене ELOVL4 мутации не обнаружены. В 46% случаев выявлено одна или несколько патогенных мутаций у пробандов с клиническим диагнозом абиотрофии сетчатки Франческетти. Диагноз вителлиформной ювенильной дегенерации Беста молекулярно генетически подтвержден 8 пациентам. Результаты медико-генетического консультирования пациентов с наследственной патологией сетчатки, а также членов их семей показали клинико-генетическое разнообразие и трудности диагностики этой группы заболеваний в РФ.

Выводы. Комплексное клинико-функциональное и молекулярно-генетическое обследование как ядерной семьи, так и родителей пробанда позволит увеличить процент выявления клинически не выраженного носительства патогенных мутаций. Выявление наиболее частых мутаций при различной наследственной офтальмопатологии у пациентов Российской Федерации позволит создать «отечественные ДНК-панели» для проведения молекулярно-генетических исследований, что увеличит доступность этих исследований населению, а также приведет к скорейшему внедрению в практическое здравоохранение скринирующих методов ДНК-диагностики.

РЕФРАКЦИОННАЯ ХИРУРГИЯ

48-53 129
Аннотация

Цель. Сравнительный анализ гистоморфологии роговицы взрослых и детей с гиперметропической рефракцией после фемтосекундного лазерного интрастромального кератомилеза (ФемтоЛАСИК).

Материал и методы. В ходе исследования проведен гистоморфологический анализ с помощью Confoscan-4 129 пациентам (139 глаз), оперированных методом ФемтоЛАСИК на установках «Intralase FS» и «МикроСкан 2000». В первую группу были включены 73 пациента (73 глаза) в возрасте от 6 до 17 лет, во вторую – 56 пациентов (66 глаз) в возрасте от 20 до 56 лет. Срок наблюдения – 1 год.

Результаты. До операции имелись отличия между двумя группами по плотности кератоцитов в слоях стромы роговицы: в переднем слое стромы – на 4,73%, в среднем – на 8,18% (р=0,027), в заднем слое стромы – на 7,19% выше у детей. После операции в обеих группах плотность кератоцитов в зоне абляции снизилась и к 1 году оставалась сниженной у детей на 41,7%, у взрослых – на 33,53%. В раннем послеоперационном периоде у взрослых более выраженная степень повреждения эпителия, у детей преобладает воспалительная реакция на энергетическое воздействие. В обеих группах формирование рубцевания в области роговичного лоскута начинается с 1 мес., реиннервация – с 3 мес., морфологические признаки синдрома «сухого глаза» выражены в период от 3 до 6 мес. и уменьшались к 1 году после операции.

Выводы. Плотность кератоцитов в средней строме у детей достоверно выше. Через 1 год после операции в обеих группах морфологические признаки синдрома «сухого глаза» уменьшились, плотность эндотелиальных клеток соответствовала возрастной норме, плотность кератоцитов в зоне абляции оставалась сниженной.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛАЗА

54-58 157
Аннотация

Цель. Анализ результатов комплексного лечения глазных проявлений розацеа с использованием 0,05% раствора циклоспорина для местного применения по схеме.

Материал и методы. Группа наблюдения составила 9 чел. (18 глаз) с диагнозом офтальморозацеа, осложнённого синдромом «сухого глаза» (ССГ). Острота зрения с коррекцией в наблюдаемой группе варьировала от 0,04 до 0,85 и сос тавила в среднем 0,42±0,05. Всем пациентам было проведено полное офтальмологическое обследование, также проба Ширмера, проба Норна, проверка выделительной способности мейбомиевых желез, анкетирование. Пациентам было отменено предшествующее местное лечение и назначен препарат циклоспорина 0,05% в каплях в сочетании со слезозаместительной терапией.

Результаты. Клиническое улучшение имело место у всех 9 пациентов в виде уменьшения роговичного синдрома, купирования явлений мейбомиевого конъюнктивита, блефарита, улучшения течения вторичного ССГ. Во всех случаях имело место значительное уменьшение краевой васкуляризации роговицы, частичное рассасывание субэпителиальных инфильтратов роговицы. В результате проведённого лечения имело место повышение остроты зрения от 0,02 до 0,3 от исходной, средняя острота зрения с коррекцией после лечения составила 0,54±0,05. Также имело место статистически значимое улучшение по данным функциональных методов исследования.

Выводы. 1. Пациентов с офтальморозацеа необходимо вести совместно с дерматологом и использовать как общие, так и местные методы терапии. 2. Применение препарата 0,05% циклоспорина А в каплях при офтальморозацеа в качестве основного звена местной терапии является эффективным методом, воздействующим как непосредственно на проявления офтальморозацеа, так и на вторичный ССГ. К основным преимуществам препарата относится инстилляционный характер его применения. 3. Имеют место объективные положительные результаты лечения у всех пациентов в сочетании с субъективным улучшением, уменьшением жалоб. Пациенты отмечают повышение качества жизни, что подтверждается данными анкетирования.

ДРУГИЕ РАЗДЕЛЫ ОФТАЛЬМОЛОГИИ

60-65 113
Аннотация

Цель. Проведение анализа качества медицинской офтальмологической помощи (КМОП), оказанной пациентам в Хабаровском филиале с 2010 по 2014 г оды.

Материал и методы. Оценка КМОП выполнена на сплошной выборке стационарных и амбулаторных больных за 2010-2014 гг. Оценивались две базовые составляющие клинического результата – технология лечения и функциональный результат. Общее число исследуемых пациентов составило 115394 чел. Оценка качества ведения медицинской документации проведена при анализе 106347 медицинских историй болезней и карт пациентов, завершивших лечение в Хабаровском филиале в период 2010-2014 гг. Удовлетворенность пациентов КМОП проверена путем анонимного анкетирования с помощью оценочной шкалы.

Результаты. У подавляющего большинства больных (98,8%) в процессе лечения был достигнут максимальный клинический результат лечения (10 или 12 баллов). Отклонение от эталона клинического результата лечения имело место в 1,2% случаев. Анализ и разбор причин отклонения клинического результата лечения от эталона позволил существенно уменьшить их за исследуемый период – в 1,7 раза. Систематический анализ полноты диагностического обследования, адекватно выбранного лечения позволил снизить количество осложнений в послеоперационном периоде в 2 раза. Разбор всех видов дефектов ведения первичной медицинской документации позволил уменьшить их за период 2010-2014 гг. в 1,5 раза. Несмотря на имеющиеся недочеты, КМОП в целом всегда высоко оценивалось всеми категориями респондентов и колебалось от 98,8 до 100%.

Заключение. Применяемая в Хабаровском филиале система оценки клинического результата лечения пациентов, разработанная в «МНТК «Микрохирургия глаза», позволяет эффективно выявлять дефекты диагностического обследования и нарушения технологии лечения. Ее использование, по данным анализа за 2010-2014 гг., позволило уменьшить частоту интра- и постоперационных осложнений в 2 раза.

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ

66-69 226
Аннотация

Обобщены результаты отечественных и зарубежных исследований, освещающие вопросы эмбриогенеза, топографии и строения различных фракций орбитальной жировой клетчатки. Жировая ткань из различных хирургических жировых пространств имеет неодинаковое происхождение. Орбитальная клетчатка из медиальных жировых пространств, продолжающаяся центральным жиром мышечной пирамиды, формируется их нейроэктодермы нервного гребня, в отличие от жировой ткани мезодермального происхождения в других локусах. Морфофункциональные и топографические особенности орбитальной жировой клетчатки, складывающиеся уже при развитии эмбриона, оказывают влияние на дальнейшее развитие глазного яблока. Значительное внимание в статье уделено обнаруженным взаимосвязям между морфологическими особенностями жировой ткани глазницы и различными заболеваниями органа зрения и вспомогательного аппарата глаза аутоиммунной и другой природы. Представленные в обзоре данные подтверждают вовлечение ретробульбарной клетчатки в патологический процесс не только при эндокринной офтальмопатии, но и при аномалиях рефракции, глаукоме, микрофтальме, энофтальме, наследственных и приобретенных дистрофиях сетчатки. В данной статье также отражены особенности орбитальной жировой клетчатки при развитии приобретенного птоза верхних век. Тем не менее, в виду недостаточности исследований по изучению жировой клетчатки глазницы, пока не представляется возможным объяснить все выявленные закономерности и четко определить роль жировой ткани в патогенезе заболеваний органа зрения. Требуется продолжение и углубление исследований этой уникальной фракции жировой ткани на междисциплинарном уровне.

70-77 158
Аннотация

Одной из наиболее трудных задач для хирурга и одной из основных составляющих успеха хирургического лечения является безопасное удаление прозрачного, кажущегося бесструктурным стекловидного тела (СТ) и структур витреоретинального интерфейса (ВИ): полупрозрачной внутренней пограничной мембраны (ВПМ), эпиретинальных мембран в ходе субтотальной витрэктомии. С целью интраоперационной визуализации СТ, контрастирования его нативных структур и патологически измененных участков используют биологические и синтетические красители. Пиком развития направления интравитреального введения красителей явилось возникновение в 2000 г. нового хирургического подхода – хромовитрэктомии, суть которого заключается в интраоперационном введении красителей для контрастирования структур заднего сегмента глаза. Данная методика обеспечивает лучшую визуализацию СТ и ВИ во время операции, более тщательное удаление кортикальных слоев СТ, облегчает «пилинг» ВПМ и эпиретинальных мембран, снижая риск ятрогенного повреждения сетчатки. Однако агенты для контрастирования обладают рядом побочных эффектов, и, как результат, остается немало противоречий относительно потенциальной токсичности и безопасности использования данных веществ. Несмотря на большой накопленный в этой сфере опыт, ряд вопросов, связанных со свойствами интравитреальных красителей, с взаимодействием их с окружающими анатомическими структурами, побочными действиями данных веществ, остаются нерешенными до сих пор. В настоящей статье изложено современное состояние вопроса, экспериментальные и клинические результаты использования контрастирующих веществ, дана их физико-химическая характеристика с описанием свойств, показания к использованию, способы введения, возможные побочные действия на структуры ВИ.

РЕЦЕНЗИИ



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 0235-4160 (Print)
ISSN 2312-4970 (Online)